加速了十年的世界(二)
上星期分享了(一)大加速(二)強者恆強(三)現金為王,我們一起來接著看看其他幾個觀點:
四、大分散
不只區塊鏈帶來了去中心化,COVID-19帶來的疫情也讓我們的世界愈來愈分散。
Amazon奪走實體商店再把店家分散到我們家門口,疫情加強也加速大家在網路上購物的行為;
Netflix與或其它影音串流平台接下電影院的地位,把電影院放在我們的客廳與房間;
醫療照護產業,在美國,過去不被保險規定支持的遠距離醫療、遠距離開立處方,已經在疫情的影響下被接受了,而這樣的規定未來被改回來的機會不大;
食品雜貨業以前所未見的速度朝向分散的趨勢轉型,從2020年三月初到四月中,線上雜貨的銷售大約增加90%,食品運送的銷售額則成長50%,這個轉變帶來基礎設備的更新,從倉儲到客戶關係的深化,都不會隨疫情結束而消失,並且將改變食品運銷系統。(前陣子三級警戒期間,我老婆為了兼顧安全與健康,堅持餐餐自己下廚,對新鮮食材的需求大增,所以我們上網訂購了蔬果箱:選好自已想買的新鮮的蔬菜水果,由廠商幫忙挑貨然後直接送到家。而我們並不是少數這樣做的家庭,很顯然大家已經接受這樣的食物配送方式,而不再堅持一定要自已親手挑揀蔬菜水果)這樣的分散在未來會出現在更多產業。
另外像家具用品、行動裝置的銷售也會因為大分散這個趨勢而大幅度成長,如果我需要花更多時間待在家裡,不管是工作或是娛樂,我都希望自已有更舒適的沙發、更好的音響與電視、更棒的居家空間。
五、「品牌時代」讓位給「產品時代」
「Covid-19在美國的致死率是0.5~1%,在美國的媒體產業,公司淘汰率是它的十倍以上。」被淘汰、面臨危機或是衰退的都是品牌時代的大師。
「二次世界大戰結束到Google問世之前,創造合於一般水準、大量生產的產品,為它注入一些無形的聯想;接著透過廉價的廣電媒體來鞏固這些聯想……品牌時代從令人喘不過氣的製造業手中奪下指揮棒……創造出廣告大師、行銷部門、以及行銷長的職務……這套演算法在平庸的產品(美國汽車、淡啤酒、廉價食物)裡注入情感,為利害關係人創造數萬億美元的價值。」
而品牌時代在一連串相互影響的因素中,如Google、臉書的出現,加上把財富從廣告中解放出來的科技...等,也終於來到尾聲
還有人記得Tivo嗎?可以讓你預先設定好時間錄下想看的電視節目的數位錄放影機,只要你擁有它然後願意花一點點時間完成計畫,除了可以在任何時間看自已想看的電視節目外,你也不用再看到廣告。
Tivo標誌著從品牌時代轉移到產品時代的開始(花再多錢做廣告,都無法提升平庸產品的形象了,因為可以直接被跳過),2020年夏天則是品牌時代的結束。
「在品牌時代,剛到一個新城市的有錢旅人會吩咐他的司機送至麗思酒店(Ritz),因為這是他認識的品牌。然而,在產品時代,這位有價值的消費者一下飛機先查自已的手機,她知道麗思酒店才剛翻新過,評論者認為它的房價太高,於是她透過眾籌推薦改選一家位在時髦地段的精品酒店」(甚至我們更愛從Airbnb找到自已更喜歡的住宿地點,連品牌都不用了)
「在這場轉變中的輸家,是在品牌時代裡為打造品牌廣告提供平台的媒體公司,以憑藉創意製作這些廣告的廣告代理商。」
臉書和Google在股市裡的表現證明了這個事實:2015年8月到2020年8月,臉書成長174%,Google成長114%,其它老牌廣告行銷公司像IPG、陽獅集團Publicis、WPP集團等是-9%到-63%不等。
景氣黯淡的時候,廣告預算會縮水,這是大家都可以理解的事,但是當景氣復甦,錢潮重新回流,只會流向產品時代的廣告媒體公司,所以未來Google和臉書這對雙巨頭在數位廣告市場勢必會繼續輾壓品牌時代的廣告老兵們。在2020年公佈的數位廣告預算分配比例,臉書加上Google,就拿下了61%。(不過深入探討這個數字,會發現這個趨勢造成更嚴重打擊的的其實是臉書或Google之外的數位行銷公司。BuzzFeed和Yelp在2020年的展示型廣告比起2019年衰退40~70%,Vice跟其它類似的公司也會跟進,只有一些,能撐過加護病房活下來。)
六、紅與藍
數據vs隱私;販賣隱私權vs付費保護隱私
「基本商業模式有兩種:(一)公司用高於製造成本的價格把東西賣出去(二)公司的產品可以免費送人,或以低於成本的價格賣出去,然後跟取用產品的其他公司收費,這裡的產品指的是:消費者的行為數據。」
這也就是在現代商業世界中不可忽視的規則:當你在免費使用某項產品/服務時,你自已其實就是被賣出去的產品。
但是現在愈來愈多隱私外流、資安問題的新聞出現(好萊塢女星私密照外流、劍橋分析事件…等),越來越多人重視跟保護自已的隱私,甚至願意付費保護這些被證明非常珍貴的無形價值。
「過去我們用我們的時間交易價值,如今我們用我們的隱私來交易價值」
「安卓手機每天向使用者收集1200個數據點,傳回Google數據挖掘的母艦。iPhone手機擷取200個,同時蘋果不厭其煩強調它的數據不是用於謀利」
「安卓的使用者是以隱私交易價值的芸芸大眾,iOS則是享受隱私和地位的有錢人,以砸下含稅1249美元的費用(超過匈牙利人一個月的平均家庭收入)來換取價值443美元(製造一台iPhone的成本)的感應器和晶片組。」
安卓是紅色,iOS是藍色。
「你可以在YouTube上得到免費的影視娛樂,不過它的內容是個大雜燴……十之八九你會收到一些煽動、挑釁的內容……。另一方面,Netflix的運作取用『藍色』/iOS的模式:你付費,你得到內容;你是客戶,內容很精彩。」YouTube是紅色,Netflix是藍色。
以社群媒體來說,目前幾乎都是紅色,Facebook、TikTok是紅色:免費的服務,大量榨取我們的個人資料,甚至是用我們不理解的方式巧取豪奪。
「2020年六月,TikTok被揭露它每隔幾秒就掃描使用者的剪貼簿,甚至連它的app只在背景運作時也照掃不誤。這家公司已經承諾停止這種作法(在它的動作被iOS的新安全系統抓個正著之後)。使用臉書或許不會讓你的個人數據被上傳到中國共產黨的數據雲裡,但是臉書過去保護使用者隱私的不良紀錄來看,這不過是因為中國人喊價輸給了一個烏克蘭青少年,……」
搜尋引擎也一直是紅色的,但是藍色的搜尋引擎也即將登場。
「蘋果專有的iOS搜尋勢不可當,你可以期待蘋果很快就會買下DuckDuckGo,或是推出它們自已的搜尋引擎。除此之外,Google廣告部門的前主管斯里達爾.拉瑪斯瓦米(Sridhar Ramaswamy)不久之前推出Neeva,這是採用訂閱模式的Google新對手。」
「同樣的,過去十年來最創新的公司也抓住亞馬遜剝削它的客戶(第三方零售商)的機會。Shopify的價值主張很簡單有力:我們是你的合夥人。你可以掌控自已的數據、品牌、以及消費者的監護權。」
「越來越多產業會出現這種紅藍分野的融合。從航空業到速食業,一些低成本的賽局參與者將充分利用消費者的數據,把省下來的錢用在它們的『廣告資源位』上頭--抱歉,我的意思就是『消費者』。至於頂級的參賽者,則會高舉保護隱私的隱私大旗,藉由不濫用消費者的數據而收取優渥的利潤。」
有人願意犧牲隱私把自已當產品賣掉換取免費的服務,但也有越來越多人願意支付合理的費用保有自已一切的所有權。就像「駭客任務」裡墨菲斯給尼歐選擇的紅藍藥丸,只不過藥丸裡包著的是你的隱私。
七、四巨頭
很多人應該都聽過「FAANG」或「FAAMG」,沒聽過至少也用過他們的產品,科技巨頭在我們的生活中已經是不可或缺的存在了,我們現在是活在大型科技公司的世界中。而這些巨頭們在疫情期間或是疫後的未來,會是什麼光景?
「2020年3月到7月,五個月的時間裡,九家主要的科技公司市值增加1.9兆美元:Google、微軟、Netflix、臉書、蘋果、亞馬遜、Paypal、特斯拉、Shopify。」
「這類產業裡的龍頭大哥,『四巨頭』,亞馬遜、蘋果、臉書、Google,加上微軟,這五家公司在2020年上半年股市成長了24%,總計市值增長超過1兆美元。到了八月中,它們從年初到現在的這段時間獲利成長47%,達2.3兆美元。……這五家公司,占了美國所有公開上市公司市值的21%。」
「去掉一些科技業龍頭公司之後,主要股市指數在2020年中其實是下跌。在科技股之外,眾多美國資本主義的雄獅也都被拔了爪:埃克森美孚(Exxon Mobil)、可口可樂(Coca Cola)、摩根大通( JPMorgan Chase)、波音(Boeing)、迪士尼(Disney)以及3M公司,它們半年的股價約下跌30#,市值損失總計將近五千億美元。」
作者的第一本書對這個論點已經有很精彩的探討,在本書中進一步更新了現況並進一步分析未來,簡單來說,就是巨頭們會利用自已的地位與資源竭盡所能保護自已的優勢。這些大型科技公司獨占寡頭們打敗了體制,反托拉斯警察跟輿論也不是對手。它們能把自已的企業核心打造成「飛輪」:物理學裡一個可以利用自已旋轉動能儲存能量的系統,把能量傳導到附近的引擎,讓企業可以隨著飛輪的旋轉,不需增加輸入(也就是成本),就能不斷增加輸出(也就是營收)。亞馬遜的Prime就是個終極飛輪,蘋果的手機電腦與品牌旗下其它穿戴式裝置(手錶、耳機)也是它的無敵飛輪(光是在2019年,蘋果的可穿戴式裝置包括Apple Watch、AirPods耳機和子公司Beats,就創造了超過兩百億美元的營收,比麥當勞還更多),其它巨頭們也都有自已的飛輪可以強化各自的寡占優勢。剛且別忘了,巨頭們可以用極低的資金成本取得它們需要的錢,因為有多到難以想像的資金在尋找標的。四巨頭也開始出現無所不在的擴張,像是派送服務、可穿戴式裝置、串流媒體,都可以看到它們的身影。至於「反托辣斯法案」能不能打破他們的寡占?作者針對現況說了一句貼切卻無奈的事實:「藉著燃媒動力的亮光寫出的法律,對數位化的寡頭公司起不了作用」
八、破壞性創新
「在一個產業裡,破壞性創新的機會可能和一些因素相關—稱之為可破壞指數(disruptability index)。它的關鍵信號,是在價值或創新沒有相伴增加的情況下價格明顯增加。」
在美國,兩個準備出現破壞性創新的產業:高等教育產業與醫療衛生產業。
美國高等教育的破壞性創新指數已經爆表。過去四十年大學學費增加1400%,(消費者物價指數只增加了294%,一向在價格上歐被批評的美國醫療保險也「只」增加了600%),但是提供的產品與服務並沒有相對應的上升,甚至已經不再是提供階級流動機會的助力,菁英大學甚至變成傲慢的奢侈品牌與一套種姓制度,一個把特權傳遞給一代的管道。學生貸款也因此總額達到1.6兆美元,遠超過信用貸款或汽車貸款的金額。
疫情會催化高等教育的演進,而轉型的核心在於科技—線上課程。因為線上課程可以大量招收學生而沒有空間與時間的限制,因此能減低學費並提升入學率,並恢復大學擔任美國社會向上流動的潤滑劑角色。
在高等教育與醫療產業外外,許多公司賣的,基本上是同樣大量生產、平庸水準的產品,在品牌時代,它們因為投資在行銷與打造品牌上的投資而得以溢價出售。不過轉變到產品時代後,許多二十世紀主導企業的競爭優勢將被侵蝕,因為消費者對品牌資產的依賴,已經出現變化:「如果你的公司欠缺電子商務競爭力,則已經開始受創,因為相隔十年後的世界(也就是—現在)對於不符水準的『直接面對消費者』模式毫不留情。」
Airbnb是破壞創新者、Netflix是破壞創新者、羅賓漢(Robinhood,金融服務企業,主要提供服務散戶的股票app與網站,在網上提供的服務完全免費,推出免佣金交易時讓其化參與者也不得不跟進,2020年時有1300萬用戶)、Shopify是破壞創新者(類似亞馬遜Pay和亞馬遜物流,為第三方零售商提供支付和物流,但沒有使用收集三方零售商的數據來挖取它自身競爭產品的銷售)、Spotify是破壞創新者、特斯拉是破壞創新者(紐約大學史登商學院的另一位教授亞斯華斯.達摩德仁Aswath Damodaran,有著「估值大師」的封號,曾說過:「如果你根據預期獲利或現金流來交易特斯拉股票,那你買賣它的股票理由就不對了。人們是靠氣氛和氣勢在交易特斯拉股票。」)、Uber是破壞創新者。(達拉.霍斯勞沙希Dara Khosrowshabi接任執行長後已做出莫大的改善,持續修復前任執行長造成的品牌形象巨大損傷,雖然還需要時間而且目前尚未有盈利,但是利潤正持續提升中)。許多新的機會在加速十年的這段期間出現,未來看世界的思維與角度,勢必在疫情過後的未來要重新建構。
在300頁的篇幅中滿滿的觀點,認同不認同,至少是作者自己親身經歷萃取出的營養,內容精純,含金量高,沒有太多老掉牙或是象牙塔裡的視角。有些趨勢或許我們已經隱約知道,但是透過作者的分析,我們能更清楚的看到未來很可能會出現的世界樣貌。
跟大家分享的只是一小部份的個人摘錄重點,想更深入了解作者實務經驗與看法,除了《疫後大未來》之外,《四騎士主宰的未來》可以當成前傳閱讀。
#jeffmachine #postcorona #newworld #deusexmachina #deustaiwan
(照片是去年拍的,經歷疫情大加速前的我😆)
同時也有6部Youtube影片,追蹤數超過0的網紅alex lam,也在其Youtube影片中提到,日本京都國寶級帆布製品 被外界譽為「帆布包中的愛馬仕」 「一澤信三郎帆布」全球官方網店正式推出 堅守百年工藝,以天然棉質和麻質帆布,在地製作、在地販售,簡約耐用 成為京都傳奇 #ichizawashinzaburohanpu #一澤信三郎帆布 #canvasbag #kyoto #crafts...
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[#改善鳳林路上88交流道壅塞問題]
大寮鳳林路往林園方向,位於八八快速道路下的路口可說是大寮交通的重點瓶頸!
每天上下班時間「塞!塞!塞」,重車和機車川流不息,每組號誌都似乎讓人等到「天荒地老」!
于軒決心要改善這個問題,多次邀集 #公路總局、#立委吳怡玎辦公室、#成大交通研究所的林佐鼎教授、市府交通局,工務局等相關局處會勘、討論了不下十次!
🔴決議🔵
✅短期
❶將路口停止線前移,移除斑馬線(#註一)。如此可擴大鳳林路右轉上88快速道路的迴轉半徑!維護機車安全。
❷台25線南北向號誌時相做細部調整
✅中長期
❶仁德鳳林路口增設告示及機車專用道標誌,提醒車輛及早分流。
❷車道由現況調整為「直左、直行及右轉專用」。
❸增設右轉上88(往高雄)的專用號誌,方便民眾往返高雄市區。
‼️以上措施都會做滾動式修正‼️
逐步調整希望紓解此處的車流!
也提醒往來大寮林園的民眾,此路口實施「科技執法」,要特別留意號誌和交通標線,避免荷包失血!
地方大小事,都是于軒心中的大事!希望透過各方專家的討論,一起來為地方的交通問題找解方!
#註一:
經觀察和專業評估 #因該路口行人穿越道使用率極低_決議先移除再滾動式調整。
停止線標誌 在 Facebook 的最佳解答
⭕️ CRT與ICD於心衰竭的治療
Part 4
HF ESC guidelines 2021
Key words:
ICD: Implantable Cardiac Defibrillator 心臟整流去顫器
CRT: Cardiac resynchronization Therapy心臟再同步化治療
CRT-P: CRT Pacemaker心臟再同步起搏器
CRT-D: CRT defibrillator心臟再同步去顫器
前言:
在開始敘述ESC HF指引的CRT及ICD治療之前,先簡單介紹這兩種心臟裝置,讓各位有個初步瞭解。除了心臟科醫師外,大家對CR及ICDT仍然是比較陌生的。就從簡單講起,然後再進入治療指引。
可以置入心臟內的裝置(Devices): CRT and ICD
CRT: 心臟再同步化治療(Cardiac Resynchronization Therapy)
⭕️ 心臟再同步化節律器
是一組類似一般心律調整器的機器,但比只放置兩條電線的傳統心律調整器,多放了一條電線到左心室,因而可以有效同時刺激左右心室,使其恢復同步而有效率的收縮,藉以達到改善心臟功能的目的,所以其適應症是左右心室不同步收縮的重度心臟衰竭。利用節律器將心臟左、右心室做同步化的跳動收縮,以增加心臟收縮能力,提升病人活動功能性。這就是心臟再同步化治療(CRT)。
這是綜合運用電生理、心導管、血管攝影及心臟節律器的技術,在病患是清醒的狀態下,經局部麻醉,在病患前胸皮下切開一個小傷口,經由X光透視將導線置放到心臟的左、右心室,使心臟能夠同步性的收縮。最後將再同步化節律器植入皮下,縫合傷口,完成手術。
心臨床上建議心臟衰竭合併左側支束傳導完全阻滯的治療仍以藥物為優先,經適當藥物治療仍無法改善其心臟衰竭時,才考慮進行心臟再同步化的節律器治療(CRT)。
對心衰竭病患的臨床好處:
包括症狀改善以及心臟功能的進步。心臟功能的進步方面,包括左心室的搏出分 率可以上升(大約上升 7%~10%),可以使得心臟的二尖瓣回流減少,亦可以使得左心的大小縮小,對於病患的血壓可以上升,而且在 NT-proBNP 的血清檢查可以發現有下降的跡象。再者,心臟電氣的變化,會使得在心電圖顯示QRS 波的寬度會較為縮短。
⭕️ ICD: 心臟整流去顫器(Implantable Cardiac Defibrillator)
「心臟性猝死」的定義是指:在沒有其它潛在疾病所導致死亡的病因下,由於心臟血管系統問題所導致的突然及非預期性死亡。在此所謂的「猝死」指的是在症狀發作之後一小時之內之個體死亡。雖然過去的四、五十年間,由於醫學治療及抗心律不整藥物的進步,因為心臟疾患而直接造成的死亡率呈現下降的趨勢,但是心臟性猝死仍然高居其中一半的原因,而其中絕大部份是來自心室頻脈及衍生心室的顫動。
心衰竭的死亡率很高。經過良好的治療可以改善其預後及生活品質,但是仍有一部份心衰竭的病人會因突發的心室頻脈、心室顫動而有猝死的風險。
心臟整流去顫器(ICD)是一種類似心律調節器的體內去顫器,植入病人體內後,它可以隨時主動偵測病人突發的心室頻脈、心室顫動,並在最短時間內放出適當的電流刺激及電擊治療,使心臟回到應有的心律跳動。心臟整流去顫器(ICD)雖不能改善心臟無力的症狀,但確實可降低因為心室頻脈或心室顫動而猝死的機會。
⭕️ 心衰竭的心律不整的治療方式
HF 患者的死亡比例很高,尤其是那些症狀較輕的患者較易突然發生。其中許多可能是由於心臟電生理異常,包括心室心律不整、心律過慢和心搏停止。改善或延緩心血管疾病進展的治療可以降低猝死的年發生率。植入式去顫器(ICD, intracardiac defibrillator)可有效治療潛在致命的室性心律不整,經由靜脈系統置入的情況下,還可預防心搏過緩。一些抗心律不整藥物可能會降低快速性心律不整和猝死的發生率,但不會降低總體死亡率,並且可能會增加。
⭕️心因性猝死的二級預防
與Amiodarone治療相比,ICD 可降低心臟驟停倖存者和經歷過持續症狀心室心律不整患者的死亡率。如果目的是提高生存率時,建議在此類患者中使用 ICD;植入的決定應考慮患者的觀點和他們的生活品質、LVEF(當 LVEF > 35% 時,存活利弊不確定)以及在接下來的一年內沒有其他可能導致死亡的疾病。
⭕️ 心因性猝死的一級預防
在對來自12項關鍵HF研究的40, 000多名患者的分析中,心因性猝死率在20 年間(從1990年代中期到2015年)下降了44%。這應歸功於HF治療的進步,因為許多關鍵的指南推薦療法,包括乙型阻斷劑、MRA、sacubitril/valsartan和CRT-P,可降低猝死風險。雖然上述HF療法已被證明可以降低 HFrEF 患者的死亡率,但Amiodarone卻沒有。但是,如果要使用Amiodarone,應謹慎小心,注意其顯著的副作用。相反,Dronedarone和Class I類抗心律不整藥:disopyramide, encainide, 及 flecainide,由於臨床研究顯示會增加死亡率,不應用於預防心律不整。
DANISH研究中,非缺血性心肌病 (NICM, non-ischemic cardiomyopathy) 患者的猝死率較低;追蹤5 年以上的 1116例患者中僅有 70例猝死。雖然電擊器的設備降低了猝死率,但這並沒有顯著改善整體之死亡風險。但亞組分析顯示,對於≤ 70歲的患者有好處。在最近對 ICD 對 NICM 影響的研究進行的綜合分析中,仍然看到了存活好處。
平均而言,IHD(Ischemic Heart Disease) 患者的猝死風險高於 NICM 患者,因此,儘管相對好處相似,但IHD患者的絕對獲益更大。兩項隨機對照研究顯示,心肌梗塞後40天內植入 ICD 的患者沒有實質好處。雖然心律不整之猝死減少了,但非心律不整死亡的增加,抵消了這一點。因此,在此期間禁止使用 ICD 進行一級預防。此外,至少3個月的優化的藥物治療(OMT) 未能將 LVEF 增加至 >35% 時,才推薦植入 ICD。優化的藥物治療理想地包括使用I類推薦的 HFrEF 藥物。然而,我們引用的 ICD 研究早於 ARNI 和 SGLT2 抑製劑的使用。植入ICD 是否能降低 LVEF > 35% 的死亡率尚不清楚。在心臟核磁共震掃描上存在疤痕的此類患者中,正在進行 ICD 治療研究。
⭕️ 植入式心律復原除顫器(cardioverter-defibrillator)治療的患者選擇
1. HFrEF和QRS寬度≥130 ms 的患者可以考慮使用除顫器 (CRT-D) 而不是 ICD 進行 CRT。
2. 在中度或重度心衰患者中,猝死的減少可能被心衰惡化導致的死亡增加部分或全部抵消。因此,不推薦ICD治療NYHA Fc IV、嚴重症狀對藥物治療無效、不適合心室輔助裝置 (VAD) 或心臟移植的患者。這些患者的預期壽命非常有限,很可能死於泵故障。同樣,患有嚴重合併症且生活品質不太可能存活超過1年的患者不太可能從ICD中獲得實質益處。
3. 儘管 DANISH 研究並未顯示 ICD 治療對 NICM 患者有顯著益處,但應記住,NICM 是一種異質性疾病,某些亞組(如椎板病、結節病)猝死的風險較高,因此值得仔細考慮ICD 植入術。在這方面,幫助風險分層的工具(例如磁共振成像的疤痕負擔)可能會有所幫助。
✅ 應告知患者 ICD 的目的並參與決策過程。
✅ 他們還應了解與植入相關的潛在並發症、對駕駛的任何其他影響以及不當電擊的風險。
✅ 應告知患者除顫器(或 CRT-D 的除顫器組件)可能停用(例如晚期疾病)或移植(例如感染或 LV 功能恢復)的情況。
✅ 應與患者和護理人員及時就停用除顫器進行對話。
✅ 當 ICD 已達到使用壽命或需要外植時,不應自動更換。相反,應該進行共同決策。(參考圖1)
✅ 患者應由經驗豐富的心臟專家仔細評估,因為自植入以來治療目標可能發生了變化(致命性心律不整的風險可能較低,或非心律不整死亡的風險可能較高)。
✅ LVEF 顯著改善且在ICD的生命週期內不需要裝置治療的患者是否應該植入另一個裝置,這是一個存在爭議的問題。
⭕️ 植入式心律復原除顫器編程(programming)
植入ICD或CRT-D後不再進行常規除顫閾值測試,因為它不會提高電擊效果或減少心律不整死亡。ICD偵測心律不整到放電治療過程延長,保守編程可顯著降低不適當及適當但不必要的電擊的風險。通常,用於初級預防,去纖顫器的編程,以盡量減少起搏(例如心室需求在40 /分鐘起搏VVI),並用心動過速處理區> 200 /分鐘。對於二級預防之規劃應根據患者的具體需求進行調整。
⭕️ 皮下和可穿戴植入式心律轉復除顫器
皮下 ICD (S-ICD) 似乎與傳統經靜脈 ICD 一樣有效,但併發症發生率相似。儘管最初不適當電擊的風險似乎更高,但改進的患者選擇顯示 S-ICD 在這方面並不劣於經靜脈 ICD。對於靜脈管徑困難的患者或因感染需要ICD的患者,它們可能是首選。必須仔細選擇患者,因為 S-ICD不能治療緩慢性心律不整(電擊後起搏除外),也不能提供抗心動過速起搏或 CRT。
對於具有猝死高風險但不適合植入ICD的特定HF患者,可以在有限的時間內考慮使用能夠識別和治療室性心律不整的可穿戴式心律轉復除顫器。然而,大型 VEST 研究未能顯示,可穿戴式心律轉復除顫器減少近期急性心肌梗死後 LVEF ≤ 35% 的患者的心律不整死亡。
有關ICD使用/適應症的更詳細建議,請參閱 ESC/歐洲心律協會 (EHRA) 關於室性快速性心律不整和心因性猝死的指南。2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2015;36:2793_2867.
⭕️ 心臟再同步治療
CRT 用於治療HF之建議
在適當選擇的個體中,CRT可降低發病率和死亡率。CRT可改善心臟功能,並提高生活品質。
QRS 形態與 CRT 的有益反應有關。多項研究顯示,左束支傳導阻滯 (LBBB) 形態的患者更有可能對 CRT 產生良好反應,而非 LBBB 形態的患者則不確定。然而,LBBB 形態的患者通常具有更寬的 QRS 寬度,目前存在關於 QRS 寬度或 QRS 形態是否是 CRT 有益反應的主要預測因素的爭論。來自兩個 IPD 薈萃分析的證據顯示,在考慮QRS寬度後,幾乎沒有證據顯示QRS形態或疾病病因會影響 CRT 對發病率或死亡率的影響。
Echo-CRT研究和IPD薈萃分析建議從CRT可能的傷害時,QRS寬度是<130毫秒,因此,如果QRS寬度<130毫秒,不建議CRT植入。
✅ 處於SR和 LBBB,如果 QRS 介於 130 和 149 ms 之間,則應考慮 CRT-D。
✅ 如果 QRS ≥150 ms,則建議使用 CRT-D。
✅ 各國的臨床實踐差異很大,如果植入 CRT 的主要原因是為了緩解症狀,那麼臨床醫生應該選擇 CRT-P 或 CRT-D,以他們認為合適的為準。
✅ 唯一一項比較 CRT-P 和 CRT-D 210 的隨機研究並未證明這些技術在發病率或死亡率方面存在差異。
✅ NICM 患者的DANISH研究中,58%的患者接受了CRT,亞組分析沒有顯示 CRT-P不如CRT-D。
當 LVEF 降低時,RV 起搏可能會加劇心臟不同步。這可以通過 CRT 來預防,這可能會改善患者的預後。然而,在RAFT的亞組分析中未觀察到CRT和 RV 起搏之間的結果差異。
總的來說,對於有心室起搏的 HFrEF 患者,無論 NYHA 分級如何,都推薦 CRT 而不是 RV 起搏,以降低發病率,儘管沒有觀察到對死亡率的明顯影響。
接受傳統起搏器或ICD的HFrEF患者,即使已經給予優化的藥物治療,但隨後發展為 HF 惡化並伴有高比例的RV起搏,應考慮升級至CRT。
只有兩項小型研究比較了AF患者的單獨藥物治療與CRT治療,結果相互矛盾。多項研究顯示,在接受房室 (AV) 結電燒術的患者中,CRT優於RV起搏。
NEJM(2018)的一篇Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure也指出導管電燒術優於OMT治療,全因死亡率 13.4% vs 25%
然而,AF不是CRT 患者進行房室結電燒術的指標,除非在少數情況下,儘管嘗試了藥物控制率,但心室率仍持續高。來自 RAFT研究的AF患者的亞組分析發現,與ICD相比,CRT-D 沒有益處,儘管不到一半的患者雙心室捕獲 >90%。鑑於CRT對AF患者的療效缺乏證據,它可能是特定患者尤其是 QRS ≥ 150 ms的患者)的一種選擇,以確保盡可能高的雙心室起搏比例。
觀察性研究報告說,當雙心室捕捉(Bi-ventricular Capture) <98% 時,CRT 患者的預後會下降。是否反映了再同步功能的喪失(可能通過設備編程來補救)、LV 導線放置不當,或者嚴重患病心肌的起搏更加困難,仍燃無法確定。
早期研究顯示,不同步的影像學檢查在選擇 CRT 患者時沒有價值。然而,最近的一項研究顯示,兩個新的不同步標誌物(心尖擺動和間隔閃光)與 CRT 的反應有關,但這些尚未作為選擇標准或隨機研究中預先指定的亞組進行測試。有廣泛心肌瘢痕的患者使用 CRT 對 LV 功能的改善較少,但對於 HFrEF 的任何治療都是如此,並且不能可靠地預測較少的臨床益處。瘢痕心肌的起搏閾值較高,如果可能,導線放置應避開這些區域。儘管廣泛瘢痕形成的患者本質上預後較差,但幾乎沒有證據顯示他們從 CRT 中獲得較少的預後益處。
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References:
1. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-128
2. CRT Guidelines ESC 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-94
3. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: Eur Heart J 2015;36:2793-2867.
4. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med 2018; 378:417-427
停止線標誌 在 alex lam Youtube 的最佳解答
日本京都國寶級帆布製品 被外界譽為「帆布包中的愛馬仕」
「一澤信三郎帆布」全球官方網店正式推出
堅守百年工藝,以天然棉質和麻質帆布,在地製作、在地販售,簡約耐用 成為京都傳奇
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日本京都國寶級帆布製品「一澤信三郎帆布」(Ichizawa Shinzaburo Hanpu Kyoto),1905年由一澤信三郎先生的曾祖父一澤喜兵衛於京都東山創立,百多年來一直堅持傳統,以天然棉質和亞麻質帆布,職人手藝、在地製作、在地販售,成為京都傳奇。秉承「京都製造,京都出售」的經營理念,只在京都開設唯一一家本店,別無分號,一直是世界各地旅客所追捧的京都必買名物。隨著去年疫情全球爆發、旅客不能出國旅行,品牌收到來自世界各地眾多查詢,希望能夠越洋購買,在一眾品牌愛好者的熱情支持下,「一澤信三郎帆布」終於在較早前推出全球官方網店。從今,熱愛京都、熱愛品牌的香港朋友,可以隨時隨地選購自己心儀的一澤信三郎帆布袋及產品!
以獨特的手工藝與專注簡潔耐用的哲學,吸引世界各地遊客慕名而來
在日文,「職人」是「工匠」的意思,代表擁有精湛手工技藝,同時傾盡全副心力追求完美的手工業者們。作為京都名物、前身為「一澤帆布」的「一澤信三郎帆布」,設計素樸簡約、充滿職人手感,是日本京都職人的重要代表!雖是百年老店,卻一直深受年輕人喜愛。其厚實、乾爽、柔韌的觸感,泛著帆布特有的香甜氣味,繽紛色彩的帆布袋琳瑯滿目,有各式的圖樣及款式,吸引世界各地遊客慕名而來。
由一澤喜兵衛到第四代傳人一澤信三郎先生
1905年,創辦人一澤喜兵衛(Kihee)購入了當時稀有且高價的縫紉機,開始做襯衫和工具袋,成了百年品牌的起點。第二代一澤常次郎(Tsunejiro)接手後,更認真專注於布包製作工藝,奠定了品牌基礎。常次郎作風大膽,勇於創新,並決定將當年最為新型的美國Singer®縫紉機引進日本,使得「一澤帆布」可以使用更為堅固丶結實的布料縫紉成工具袋。由於當時正值日本腳踏車普及之際,木工、水泥匠、園丁、藥師或是配送牛奶和酒的人,紛紛前來訂製可把貨物掛在單車上的堅固紮實工具袋,並把公司的地址丶聯絡電話印製於工具袋上。正因他們經常游走於大街小巷和各種工作場所中,不但能成功為他們公司宣傳,更為優質耐用的「一澤帆布」工具袋帶來了免費活廣告。
二次大戰後,登山熱潮興起,第三代傳人一澤信夫(Nobuo)創造了登山背包及帳篷,令品牌成功打入年輕市場。而一澤家族對帆布袋的熱愛更並未停止,到了第四代一澤信三郎(Shinzaburo),現在的社長 ── 從小就在縫紉機聲和帆布氣味中長大。大學畢業後,他先在大阪報社工作10年,直到1980年,決定回到家族企業幫忙。信三郎認為,唯有將帆布包推廣到一般大眾,一澤帆布才能更加普及。在信三郎的打理下,一澤帆布的規模愈來愈大,但卻遇上遺產風波,結果一澤信三郎於2006年將品牌改名為「一澤信三郎帆布」,重新為品牌注入不同新鮮而獨特的創意,並聘請在他祖父及父親時期已開始做學徒的專業職人,令布包的精神及匠人手藝傳承下去。
「一澤信三郎帆布」開店時,日文並沒有「布袋」這個字,當時只有「鞄」這個由皮革及包所組成的字。由於一澤信三郎帆布是使用布料,並非皮革,因此最後決定結合「布」與「包」創造出「」這個字,以代表一澤信三郎帆布的產品,鈕扣字樣-「」及ichizawa kyoto,更是一澤信三郎帆布獨有的辨識標誌,讓人愛不釋手。產品更會因著時間的流逝及愛使用的程度,擁有著更與眾不同的色澤及韻味。布包亦使用天然的物料製成,包含著對大自然的敬重,非常適合長時間及每天使用。
展現民間工藝的優雅 京都職人精神的縮影
專業職人打造專屬布包
所有布包堅持以職人手工製作,「一澤信三郎帆布」希望客人可以切實感受到手工藝人的精髓。布包嚴選天然的上乘布料,本著「不惜一切代價」的哲學理念,加上一針一線的細心縫紉,整個製作過程都一絲不苟,縫紉機的吱嘎聲及木槌的聲音於廠房此起彼落,交織出一個個工匠精心製作的優質布包。
「一澤信三郎帆布」亦以自己獨有的調色對純天然棉質、亞麻質帆布進行染色,並自定縫線和金屬配件,剪裁和縫製都是手工完成的,更仍然在使用至今已有80多年歷史的Singer®縫紉機。而每一位職人都必先由學徒做起,並完成起碼7-8年的學習,負責裁剪帆布及安裝金屬配件等;而專注縫紉的資深職人將與一名學徒配對,成為二人小隊,共同完成各種產品。
更多其他布包、產品選擇,請隨時瀏覽「一澤信三郎帆布」全球官方網店
「一澤信三郎帆布」全球官方網店
https://ichizawa-kyoto.com/
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n 產品將以DHL由京都直接送遞,涵蓋世界各地包括香港及其他亞洲地區
n 於官方網店網上訂購後,約於一個月後送出,運費及運送時間按不同目的地所需
n 更多詳情,可參閱 https://ichizawa-kyoto.com/pages/faqs
「一澤信三郎帆布」本店
地址 ︰ 京都府京都市東山區東大路通古門前上高畑町602
電話號碼 ︰ +81-75-541-0436
營業時間 ︰ 早上十點~下午六點
每週二公休
停止線標誌 在 小老婆汽機車資訊網 Jorsindo Motor Club Youtube 的最讚貼文
交通部與新北市金山區合力製作了一部「5公分的曖昧距離」的交通宣導影片(請見下方連結),聲稱這5cm之差的白線設計「眼睛就看得出來」,實在令人哭笑不得。更何況劃設標準不一、誤劃等情況隨處可見,要不要先檢視一下交通部的驗收機制以及「曖昧」的交通設計,而不是用納稅人的錢,拍支自打臉的影片卸世卸眾(sià-sì-sià-tsìng)吧?
#交通人生第三集 五公分的曖昧距離
https://fb.watch/41Gfsz-BKm/
參考資料:
道路交通標誌標線號誌設置規則
https://www.mvdis.gov.tw/webMvdisLaw/SorderContent.aspx?SOID=15207
停止線設置規則
https://law.moj.gov.tw/LawClass/LawSingle.aspx?pcode=K0040014&flno=170
#小老婆槓交通 #交通部 #白線
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停止線標誌 在 新竹市議員林彥甫 Youtube 的精選貼文
停在黃網格上停等看左右來車,究竟有沒有違規呢❓
怎麼樣的交通工程設計才能避免傷亡事故一再發生❓
針對支道的交通工程改善,我認為至少有三點是交通處可以來努力的:
1⃣ 盡可能將支道的停止線或讓線貼近幹道的道路邊緣,讓鴐駛人不用冒著違規的風險在斑馬線上或黃網格上停等。
2⃣ 淨空路口,透過延長路口紅線或是取消緊鄰路口的停車格,讓鴐駛人不會被停在路口旁的車輛阻擋視線。
3⃣ 統一支道的標誌標線。現況有些支道有讓線但大部份沒有,有些地上有「停」字但有些卻只有寫「慢」,這樣過多種類的標誌標線只會讓駕駛人無視,應該要逐步來統一,讓駕駛人有所依循。
其實國外都有許多值得參考的範例,像是有關心交通議題的朋友就跟我分享,在澳門支道接近幹道的劃設依序就是等止線→斑馬線→讓線,車輛先停等在停止線前讓行人過,再停等在讓線前觀看幹道的來車,既能保障行人安全又能夠讓駕駛人的視線不會被擋到。
很可惜,針對我上述的三點建議,並沒有獲得交通處長的正面回應,處長只說目前新竹市支道的交通工程都符合相關設置規範。針對國外優良的範例,如果設置規範內有制定,交通處才會考慮來施行。
我認為 #交通安全不應該被妥協,能夠減少事故救人一命是一命,對於保障用路人的安全,#交通處是責無旁貸,我會持續來要求交通處務必要針對相關問題提出改善方案。
#處長說停在黃網格上停等沒有違規
#那究竟在路口劃設黃網格的意義是
#歡迎大家留言討論
#路口改善 #交通安全 #第十屆第四次定期會單位業務質詢
停止線標誌 在 駕駛人有遵守標誌、標線、號誌之義務,錯誤之劃設將使交通 ... 的推薦與評價
此標線劃設錯誤,車道線不可超過停止線,駕駛人有遵守標誌、標線、號誌之義務,錯誤之劃設將使交通秩序大亂。 拍攝地點:高雄市。 Timeline photos · Apr 8, 2021 ·. ... <看更多>
停止線標誌 在 無號誌「倒三角」標線路口未停讓違者罰600-1800元 - YouTube 的推薦與評價
這就是所謂的「讓路 標誌 」,而且不只是有寫著「讓」跟「停」的 標誌 牌,還有一種畫在 ... 獨家》門前被畫一條 停止線 控停機車「1個月收6罰單」 @newsebc. ... <看更多>
停止線標誌 在 廢除修改《道路交通標誌標線號設置規則》第221條- 看板Road 的推薦與評價
交通設施的設置法規制定大致上還是會照著交通工程手冊走,
因為大部分的人根本不知道該怎麼寫這些法條,不如就直接參考立法。
交通道路標誌標線號誌設置規則
第221條:
行車管制號誌之佈設原則如左:
一、行車管制號誌至少應有一燈面設於遠端左側,且距近端停止線十公尺
以上。如係以柱立式設置,應有二燈面分設於遠端兩側。但路形特殊
時,主管機關得調整設置於其他適當位置。
二、近端號誌應靠近停止線設置。
三、號誌佈設以能使各車道駕駛者均能清楚辨認為原則。路幅寬廣之道路
,必要時得加設號誌燈面,並採門架式或懸掛式設置。
事實上就是參考交通工程手冊第5.2.1節的第五條第八項的內容
(八)同向車輛或行人之行車管制號誌同向燈面之法線垂直距離以不超過12公尺為度,
若超過時,易被忽略,應考慮增設一組,如圖5.2.9所示。其中至少應有一燈面
設於遠端左側,且距近端停止線10公尺以上。如係以柱立式設置,應有二燈面設
於遠端。請參見圖5.2.10。但路形特殊時,主管機關得調整設置於其他適當位置。
也就是說,事實上不管是手冊建議,還是法規制定,都只是把遠端左側設置號誌為
基本原則,必要時可以調整。這樣根本沒有所謂的「強制」,甚至如果把法規或手冊
的這個部分拿掉,還會造成更大的困擾,因為工程師就沒有準則可以參考,愛怎麼
設置就怎麼設置,到最後一定會搞得一團亂。
其實手冊中提到的12公尺和10公尺,也並非是隨便設計,法線垂直距離如果要超過
12公尺,那代表車道數至少要四個車道(4x每車道3.5公尺),但實際上都市道路
路寬根本不會設計到那麼寬,而且號誌燈面是從路側延伸出來的,所以四車道的
情況也不容易超過十二公尺,至少要到雙向六車道才會超過這個標準,但是縱使
超過六個車道,橫向道路的路寬要沒有超過10公尺(相當於雙向二車道)才會出現
容易被忽略的情況(如果以角度為基準的話);話又說回來,如果一條道路設有
六個車道(路寬大於20公尺),多數也會設置中央分隔島,也就是說距離反而更近,
又除非單向車道數也有六車道以上?那就真的需要考慮增設遠端另一面號誌了。
總而言之,在台灣多數的遠端號誌都能達到最低表準,增設號誌的案例也應是
主管機關按該地用路人特性而調整的。所以個人認為不太會有看不清楚的問題發生。
又探討道路該設在同側或異側的問題,個人認為車輛在近停止線處看遠端號誌時,
不論是同側還是一側,能看到的號誌燈面就是一組,如果設置在同側,只要前方
有大車,就會被擋到看不到;但是如果設置在異側,就只有左前方有大車才會擋到
號誌,但如果是這樣的話,一來大車要在內車道的機會不高,而且就算在內車道,
被擋到的車輛也是距離停止線二至三輛車的位置,這時候因為前方還有車輛阻擋著,
而且前車也可以幫忙看號誌,所以號誌的參考性就比較低了。又對距離停止線較遠
的車輛來說,同側的號誌能看到號誌燈面的角度就只有一個,相較之下異側的號誌
除了看到正前方的號誌外,也可以看左前方的號誌,能接收到訊息的角度相對較大。
所以這部分個人認為,把號誌設置在異側會比較好。
又設置在異側的話,試問該是近端同側還是遠端同側?近端同側是現行的做法,
缺點是容易看不到遠端異側的號誌;遠端同側的缺點,則是駕駛人無法透過號誌
設置的位置知道路口位置和停止線位置在哪,必須假想近端號誌位置來估算停止
線和路口的位置,不像前者只要知道通過號誌正下方就知道大概進入路口了。
所以這部分個人也認為現行的近端同側做法比較好。
以上是個人的見解,有一些個人的主觀想法,如果有任何建議,都可以提出討論。
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